克州基本医疗保险长期异地居住情况承诺书
来源 | 克州人社局 | 发布时间 | 2018-07-26 11:07 | 阅读 |
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克州基本医疗保险长期异地居住情况承诺书
参保险种:□城乡居民医疗保险 □城镇职工医疗保险
姓 名 性 别 身份证号 退休时间 单 位 长期异地居住原因 参保人、参保单位承诺 参保人(参保单位)承诺以上情况属实,若为虚假陈述、或者虚假证明,我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定,承担一切法律法规责任。 参保人请认真阅读填表说明和相关法律法规,并手工抄写以上承诺: 参保单位盖章: 参保人(监护人)签字: 年 月 日 法律法规提示 全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释: 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。2、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条 违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。 填表说明 1、其他原因(除单位长期外派工作(学习)、异地购房及迁移户口回原籍长期居住的)办理长期异地就医登记时须填写本表。 2、单位在职职工填写本表时需加盖单位公章。 3、填表时请仔细阅读法律法规相关条款,如出具虚假证明的将承担相应的法律责任。 4、本表填写后和《克州基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表》等材料一同备案。
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