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外伤发生时间、地点、原因及经过

法律法规提示

1、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释： 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为；

2、《中华人民共和国社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

填表说明

1、参保人员因外伤发生的医疗费用申请由基本医疗保险基金支付的须填写本表；

2、受伤过程有证明人的，须注明并由证明人签字；

3、填表时请仔细阅读法律法规相关条款，隐瞒外伤发生时的事实真相、出具虚假证明，将承担法律责任；

4、本表填写后和医疗费用票据等相关材料一同备案，对金额较大、涉及有第三人责任的、有疑问的、需进一步调查核实的，按相关稽核程序办理。

参保人（证明人）承诺

我承诺以上受伤情况详尽、属实，若为虚假陈述、或者虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。

参保人请认真阅读填表说明和相关法律法规并手工抄写以上承诺：

参保人（监护人）签字：                           年      月      日             

证明人请认真阅读填表说明和相关法律法规并手工抄写以上承诺：

证明人签字：                          身份证号：            

联系电话：                            年    月    日

医院意见

（申请人所述受伤经过是否与入院记录相符）

医生签名：                             医保办审核盖章：

年   月    日                          年    月    日