姓   名

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外出原因及病情说明

参保人、参保单位承诺

参保人（参保单位）承诺以上属实，若为虚假陈述、或者虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。

参保人请认真阅读填表说明和相关法律法规，并手工抄写以上承诺：

参保单位盖章：

参保人（监护人）签字：                        年      月      日      

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释： 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为；2、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

填表说明

1、短期（一个月以上一年以内）出差、学习培训或度假的参保人员，须填写本表。

2、填请时请仔细阅读法律法规相关条款，如出具虚假证明将承担相应的法律责任。

3、单位在职职工填写本表时需加盖单位公章。

4、本表填写后和住院材料一并保存。