工伤职工转诊转院申请表
| 来源 | 克州人民政府 | 发布时间 | 2018-07-24 11:07 | 阅读 |
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工伤职工转诊转院申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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公民身份证号码 |
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联系人地址及电话 |
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工伤时间 |
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伤残部位及程度 |
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工伤类别及编号 |
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协议医疗 机构意见 |
（单位盖章） 经办人： 年 月 日 |
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单位意见 |
（单位盖章） 经办人： 年 月 日 |
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社保机构 意 见 |
（单位盖章） 经办人： 年 月 日 |
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备 注 |
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填表说明：此表由申请人申请转诊转院时填写。协议医疗机构意见栏应注明转诊原因及拟转往的医疗机构名称。