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工伤职工康复申请表

来源 克州人社局 发布时间 2018-07-25 11:07 阅读

工伤职工康复申请表

单位名称:                      单位编号:                     个人编号:

姓 名

性 别

年 龄

公民身份证号码

联系人地址及电话

工伤时间

伤残部位及程度

工伤类别及编号

病史及治疗

经 过

协议医疗

机构意见

(单位盖章)

经办人: 年 月 日

用人单

位意见

(单位盖章)

经办人: 年 月 日

社保机

构意见

(单位盖章)

经办人: 年 月 日

劳动能力鉴定机构意见

(单位盖章)

经办人: 年 月 日

备 注

填表说明:此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。

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